Zgłoś zdarzenie

Zgłoszenie zdarzenia niepożądanego

Poinformuj nas o każdym zdarzeniu niepożądanym.

Proszę uzupełnij wszystkie wymagane pola oznaczone gwiazdką.

Imię i nazwisko pacjenta *

Wiek pacjenta (w latach)

Data wystąpienia zdarzenia (jeśli znana)

Data uzyskania wiedzy o zdarzeniu (jeśli znana)

Miejsce wystąpienia zdarzenia *

Opis zdarzenia niepożądanego *

Skutek zdarzenia dla pacjenta i/lub placówki *

Niezwłocznie podjęte działania (naprawcze i/lub zapobiegawcze) *

Kategoria zdarzenia niepożądanego (sugestie na liście poniżej) *

Opisz szczegółowo wypadek w placówce

Wprowadź opis kategorii zdarzenia niepożądanego

Dane osoby zgłaszającej

Świadkowie zdarzenia

hCaptcha *

ul. Bydgoska 17/21
91-036 Łódź
E-mail:
Telefon: 42 6577970
NIP: 7262251379
Regon: 000313319
KRS: 0000018267

Skrzynka ePUAP:
/ZOZLODZBALUTY/skrytka
Skrzynka e-Doręczeń:
AE:PL-60379-78510-ADETH-21