DOKUMENTACJA UBEZPIECZENIA
Dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń jest każdy dokument, który potwierdza uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej, w szczególności dokument potwierdzający opłacanie składek na ubezpieczenie zdrowotne:
1. Dla osób zatrudnionych na podstawie umowy o pracę:
- druk zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego (ZUS ZZA) oraz aktualnie potwierdzony raport miesięczny ZUS RMUA wydawany przez pracodawcę (nie dotyczy osób na urlopie bezpłatnym powyżej 30 dni),
- aktualne zaświadczenie z zakładu pracy,
- legitymacja ubezpieczeniowa z aktualnym wpisem i pieczątką pracodawcy;
Od 1 stycznia 2010 roku ZUS zaprzestał wydawania legitymacji ubezpieczeniowych
2. Dla osób prowadzących działalność gospodarczą:
- druk zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego (ZUS ZUA) oraz aktualny dowód wpłaty składki na ubezpieczenie zdrowotne,
- zaświadczenie z ZUS potwierdzające zgłoszenie do ubezpieczenia i odprowadzanie składek z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej;
3. Dla osób ubezpieczonych w Kasie Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego (KRUS):
- zaświadczenie lub legitymacja aktualnie podstemplowane przez KRUS (dowód wpłaty składki w przypadku prowadzenia działów specjalnych produkcji rolnej);
4. Dla emerytów i rencistów:
- legitymacja emeryta lub rencisty - w przypadku legitymacji wydanej przez ZUS numer legitymacji powinien zawierać oznaczenie oddziału NFZ.
Jeżeli pozycja 3. i 4. numeru legitymacji zawiera znaki " – – ", legitymacja nie jest dokumentem potwierdzającym uprawnienia do świadczeń zdrowotnych. W takim przypadku należy przedstawić inny dowód ubezpieczenia (np. osoba pobierająca rentę/emeryturę ZUS, ale zamieszkała na terenie innego państwa, powinna przedstawić aktualną kartę EKUZ);
- zaświadczenie z ZUS lub KRUS (WBA, ZER MSWiA.),
- aktualny odcinek emerytury lub renty,
- dokument potwierdzający kwotę przekazanej emerytury lub renty, w tym w szczególności odcinek przekazu lub wyciąg (art. 240 ust. 2 Ustawy);
5. Dla osób bezrobotnych:
- aktualne zaświadczenie z urzędu pracy o zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego;
6. Dla osób ubezpieczonych dobrowolnie:
- umowa zawarta z NFZ i druk zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego (ZUS ZZA) wraz z aktualnym dowodem opłacenia składki zdrowotnej a w przypadku zgłoszonego członka rodziny dodatkowo druk zgłoszenia członka rodziny do ubezpieczenia (ZUS ZCNA / ZUS ZCZA);
7. Dla członków rodziny osoby ubezpieczonej:
- dowód opłacenia składki zdrowotnej przez osobę, która zgłosiła członków rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego wraz z kserokopią zgłoszenia (druki: ZUS RMUA + druk ZUS ZCNA, jeżeli zgłoszenie nastąpiło po 1 lipca 2008 r.; ZUS ZCZA jeżeli zgłoszenie nastąpiło przed dniem 1 lipca 2008 r.),
- aktualne zaświadczenie wydane przez pracodawcę,
- zaświadczenie z KRUS o ubezpieczeniu członków rodziny,
- legitymacja rodzinna z wpisanymi danymi członków rodziny wraz z aktualną datą i pieczątką zakładu pracy lub ZUS,
- legitymacja emeryta/rencisty z wpisanymi członkami rodziny podlegającymi ubezpieczeniu, potwierdzająca dokonanie zgłoszenia w dniu 1 stycznia 1999 r. lub później, wraz z aktualnym odcinkiem wypłaty świadczenia (dotyczy tylko KRUS),
- w przypadku dzieci uczących się – pomiędzy 18. a 26. rokiem życia – dodatkowo należy przedstawić dokument potwierdzający fakt kontynuacji nauki – legitymację szkolną/studencką/zaświadczenie ze szkoły / uczelni potwierdzające naukę,
- w przypadku dzieci, które ukończyły 26. rok życia i mają orzeczony znaczny stopień niepełnosprawności – dodatkowo należy przedstawić dokument potwierdzający znaczny stopień niepełnosprawności (istotnym jest, że dzieci te mogą być zgłoszonego ubezpieczenia przez rodzica bez względu na wiek i kontynuację nauki);
Dzieci i młodzież do ukończenia 18. roku życia, posiadające obywatelstwo polskie (potwierdzone np. dowodami osobistymi obojga rodziców), mają zagwarantowane prawo do świadczeń! Nie powinny być odsyłane z powodu braku dowodu ubezpieczenia, nawet jeżeli ubezpieczony rodzic nie dokonał zgłoszenia dziecka do ubezpieczenia – mimo ustawowego obowiązku.
8. Dla studentów po ukończeniu 26. roku życia:
- zgłoszenie do ubezpieczenia przez uczelnię (druk ZUS ZZA) oraz legitymacja studencka lub doktorancka, zaświadczenie z uczelni potwierdzające fakt zgłoszenia do ubezpieczenia;
9. Dla osób nieubezpieczonych, spełniających kryterium dochodowe uprawniające do otrzymywania świadczeń z pomocy społecznej:
- decyzja wójta (burmistrza, prezydenta) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania tej osoby (decyzje są przyznawane przez MOPS właściwy ze względu na miejsce zamieszkania osoby w przypadku spełniania kryterium dochodowego, o którym mowa w ustawie z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej Dz.U. 2008, Nr 115, poz. 728 ze zm., co do których nie stwierdzono okoliczności, o której mowa w art. 12 tejże ustawy, tj. w przypadku osoby samotnie gospodarującej, której dochód nie przekracza kwoty 461 zł lub w przypadku osoby w rodzinie, w której dochód na osobę nie przekracza kwoty 316 zł; decyzja ta może być wydana na maksymalny okres 90 dni - zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt 2 i art. 54 ustawy „zdrowotnej”).
10. Dla osób ubezpieczonych w innym niż Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej lub Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu:
- poświadczenie wydane przez NFZ (w przypadku zamieszkiwania na terenie RP),
- karta EKUZ (lub certyfikat ją zastępujący) wydana przez inny niż Polska kraj członkowski UE lub EFTA.
11. Dla osób wykonujących pracę niani:
- druk zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego (ZUS ZUA lub ZUS ZZA) oraz ZUS RMUA (potwierdzający odprowadzenie bieżącej składki),
- zaświadczenie wystawione przez zamawiającego potwierdzające zgłoszenie niani do ubezpieczenia zdrowotnego i odprowadzenie bieżącej składki do ZUS.
W związku z nowelizacją od 01.10.2011 r. ustawy z dnia 27.08.2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. 2011, Nr 45, poz. 235) umożliwiającą zgłoszenie niani do ubezpieczenia zdrowotnego. Zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego niani dokonuje zamawiający, na podstawie zawartej z nianią umowy, Zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego niani następuje na druku ZUS ZUA (zgłoszenie do ubezpieczeń społecznych i ubezpieczenia zdrowotnego) lub ZUS ZZA (zgłoszenie jedynie do ubezpieczenia zdrowotnego). Składkę na ubezpieczenie zdrowotne oblicza, pobiera z dochodu i odprowadza zamawiający do ZUS.
PRAWO DO ŚWIADCZEŃ DLA OSÓB NIEUBEZPIECZONYCH
Osoby nieposiadające ubezpieczenia, ale posiadające obywatelstwo polskie i mające miejsce zamieszkania na terenie Rzeczypospolitej Polskie, które:
- nie ukończyły 18. roku życia,
- są w okresie ciąży, porodu i połogu
posiadają prawo do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych niezależnie od posiadanych uprawnień z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego.
Świadczeniodawca każdorazowo jest zobowiązany do potwierdzenia faktu ubezpieczenia takiej osoby.
Jednakże żądanie przedstawienia dokumentów potwierdzających fakt ubezpieczenia nie może tworzyć wrażenia, że uzyskanie świadczenia opieki zdrowotnej uzależnione jest od posiadania statusu osoby ubezpieczonej.
Ponadto, zgodnie z art. 12 ustawy, bezpłatne świadczenia opieki zdrowotnej przysługują:
- osobom uzależnionym od alkoholu (w zakresie leczenia odwykowego),
- osobom uzależnionym od narkotyków (w zakresie leczenia uzależnienia, rehabilitacji i reintegracji osoby uzależnionej),
- osobom z zaburzeniami psychicznymi (w zakresie psychiatrycznej opieki zdrowotnej),
- cudzoziemcom umieszczonym w strzeżonym ośrodku lub przebywającym w areszcie w celu wydalenia, jeżeli stan ich zdrowia tego wymaga,
- osobom, które były narażone na zakażenie poprzez kontakt z osobami zakażonymi lub materiałem zakaźnym (w przypadku świadczeń zdrowotnych związanych ze zwalczaniem chorób, zakażeń i chorób zakaźnych),
- posiadaczom Karty Polaka, w sytuacji potrzeby skorzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej w stanach nagłych (chyba że umowa międzynarodowa, w której RP jest stroną, przewiduje zasady bardziej korzystne).
Przepisów ustawy nie stosuje się wobec osób pozbawionych wolności, którym świadczenia zdrowotne są udzielane bezpłatnie, bez względu na uprawnienia z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego, na podstawie art. 102 pkt 1 i art. 115 § 1 ustawy z dnia 06.06.1997 r. – Kodeks karny wykonawczy.
UWAGI
W przypadku stanu nagłego (zagrożenie zdrowia lub życia), brak dokumentu potwierdzającego prawo do korzystania z bezpłatnej opieki zdrowotnej nie może być powodem odmowy udzielenia świadczenia.
WYGAŚNIĘCIE UBEZPIECZENIA
Prawo do bezpłatnej opieki zdrowotnej wygasa:
- po 30 dniach od utraty tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego,
- po 6 miesiącach od zakończenia nauki lub skreślenia z listy uczniów w przypadku szkoły podstawowej i ponadpodstawowej,
- po 4 miesiącach od zakończenia nauki lub skreślenia z listy studentów w przypadku szkoły wyższej,
- po 4 miesiącach od ukończenia doktoratu lub skreślenia z listy doktorantów w przypadku szkoły doktorskiej.
BRAK UBEZPIECZENIA
W przypadku świadczeń w trybie nagłym, jeżeli pacjent nie posiada aktualnego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń, może taki dokument przedstawić w innym czasie, tj.:
- jeśli przebywa w szpitalu dłużej niż 30 dni – nie później niż w terminie 30 dni od dnia przyjęcia lub
- w terminie 7 dni od dnia zakończenia udzielania świadczenia.
Niedostarczenie dokumentu w wyżej wymienionych terminach może skutkować obciążeniem pacjenta kosztami udzielonego świadczenia.
Późniejsze niż przewidziane przedstawienie dokumentu nie powinno stanowić podstawy odmowy zwolnienia z kosztów albo ich zwrotu. Jednak przy znacznym opóźnieniu w dostarczeniu potwierdzenia prawa do świadczeń, świadczeniodawca może odmówić zwrotu kosztów. Powyższe zasady dotyczą także obywateli innych krajów UE lub EFTA uprawnionych do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji.
Wyjątkiem od zasady potwierdzania prawa do świadczeń są dzieci do 6. miesiąca życia.
W przypadku braku dokumentu potwierdzającego posiadane prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, pacjent chcący skorzystać z pomocy lekarskiej, może złożyć pisemne oświadczenie o zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego, które powinno zawierać:
- imię i nazwisko,
- datę urodzenia,
- PESEL,
- nazwę instytucji, która zgłosiła pacjenta do ubezpieczenia,
- nazwę oddziału wojewódzkiego, do którego pacjent został zgłoszony.
Złożenie oświadczenia nie zdejmuje z pacjenta obowiązku określonego w art. 50 ust. 2-3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych dotyczącego obowiązku przedstawienia dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w związku z leczeniem szpitalnym.
WSTECZNE ZGŁOSZENIE DO UBEZPIECZENIA
W okresie do 11.04.2017 r. istnieje możliwość wstecznego zgłoszenia pacjenta do ubezpieczenia, o ile tylko pacjent spełniał przesłanki do bycia osobą ubezpieczoną.
Dodatkowy czas na wsteczne zgłoszenie wynosi 30 dni od dnia skorzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej albo 30 dni od dnia poinformowania przez NFZ o wszczęciu postępowania administracyjnego w zakresie obowiązku poniesienia kosztów świadczeń zdrowotnych.
Wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia dokonuje główny ubezpieczony u płatnika składek:
- pracownik - u pracodawcy,
- zleceniobiorca - u zleceniodawcy,
- emeryt/rencista - w ZUS lub w KRUS,
- osoba pobierającą zasiłek przedemerytalny lub świadczenie przedemerytalne - w ZUS,
- osoba pobierająca zasiłek z pomocy społecznej - w ośrodku pomocy społecznej,
- osoba pobierająca świadczenie pielęgnacyjne lub dodatek do zasiłku rodzinnego z tytułu samoistnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych - u wójta, burmistrza lub prezydenta miasta,
- osoba prowadząca pozarolniczą działalność gospodarczą - w ZUS,
- osoba bezrobotna - w urzędzie pracy,
- rolnik wraz z domownikami - w KRUS,
- osoba ubezpieczająca się dobrowolnie - w NFZ.
Pacjent, który w momencie korzystania ze świadczeń zdrowotnych spełniał warunki do bycia osobą ubezpieczoną (np. rozpoczął pracę), ale nie został zgłoszony do ubezpieczenia lub jego status wygasł wskutek własnego tytułu, po którym nie zostało odnowione zgłoszenie, jako członek rodziny, nie będzie musiał zwracać poniesionych przez NFZ kosztów leczenia, jeżeli tylko zostanie wstecznie zgłoszony do ubezpieczenia.
