ZAKRES DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ
Każdy podmiot, udzielający świadczeń zdrowotnych, jest zobowiązany do prowadzenia i przechowywania dokumentacji medycznej pacjenta.
Dokumentacja medyczna pacjenta jest własnością zakładu opieki zdrowotnej.
Dokumentacja musi zawierać co najmniej:
-
oznaczenia pozwalające na ustalenie tożsamości pacjenta:
-
nazwisko i imię (imiona),
-
datę urodzenia,
-
oznaczenie płci,
-
adres miejsca zamieszkania,
-
numer PESEL (w przypadku noworodka – numer PESEL matki, w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL – rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość);
-
-
w przypadku gdy pacjentem jest osoba małoletnia, całkowicie ubezwłasnowolniona lub niezdolna do świadomego wyrażenia zgody – nazwisko i imię (imiona) przedstawiciela ustawowego oraz adres jego miejsca zamieszkania;
-
oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych ze wskazaniem komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych;
-
opis stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych;
-
datę sporządzenia.
Świadczeniodawca jest zobowiązany zapewnić ochronę danych zawartych w dokumentacji medycznej.
ZASADY UDOSTĘPNIANIA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ
Zakład opieki zdrowotnej ma obowiązek udostępnić dokumentację medyczną:
-
pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu;
-
osobie upoważnionej przez pacjenta;
-
upoważnionym organom.
Po śmierci pacjenta, prawo wglądu w dokumentację medyczną ma osoba upoważniona przez pacjenta za życia.
Dokumentacja medyczna może być udostępniana także:
-
innym podmiotom udzielającym świadczeń zdrowotnych, jeżeli jest ona niezbędna do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych;
-
organom władzy publicznej, Narodowemu Funduszowi Zdrowia, organom samorządu zawodów medycznych oraz konsultantom krajowym i wojewódzkim, w zakresie niezbędnym do wykonywania przez te podmioty ich zadań, w szczególności kontroli i nadzoru;
-
ministrowi właściwemu do spraw zdrowia, sądom, w tym sądom dyscyplinarnym, prokuraturom, lekarzom sądowym i rzecznikom odpowiedzialności zawodowej, w związku z prowadzonym postępowaniem;
-
uprawnionym na mocy odrębnych ustaw organom i instytucjom – jeżeli badanie, którego dotyczy dokumentacja, zostało przeprowadzone na ich wniosek;
-
organom rentowym oraz zespołom do spraw orzekania o niepełnosprawności – w związku z prowadzonym przez nie postępowaniem;
-
podmiotom prowadzącym rejestry usług medycznych – w zakresie niezbędnym do prowadzenia rejestrów;
-
zakładom ubezpieczeń – za zgodą pacjenta;
-
lekarzowi, pielęgniarce lub położnej, w związku z prowadzeniem procedury oceniającej podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o akredytacji w ochronie zdrowia – w zakresie niezbędnym do jej przeprowadzenia;
-
szkole wyższej lub jednostce badawczo-rozwojowej do wykorzystania dla celów naukowych – bez ujawniania nazwiska i innych danych umożliwiających identyfikację osoby, której dokumentacja dotyczy.
Dokumentacja medyczna może zostać udostępniona:
-
do wglądu w siedzibie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych;
-
poprzez sporządzenie jej wyciągów, odpisów lub kopii;
-
poprzez wydanie oryginału za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, jeżeli uprawniony organ lub podmiot żąda udostępnienia oryginałów tej dokumentacji.
ZASADY ODPŁATNOŚCI
Za udostępnienie dokumentacji medycznej w formie wyciągów, odpisów lub kopii podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych może pobierać opłatę. Podstawą wyliczenia kwoty odpłatności jest publikowana przez prezesa Głównego Urzędu Statystycznego wysokość przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale.
Maksymalna wysokość opłat za:
-
jedną stronę wyciągu lub odpisu dokumentacji medycznej – nie może przekraczać 0,002 przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale;
-
jedną stronę kopii dokumentacji medycznej – nie może przekraczać 0,00007 przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale;
-
sporządzenie wyciągu, odpisu lub kopii dokumentacji medycznej na elektronicznym nośniku danych, jeżeli zakład prowadzi dokumentację medyczną w formie elektronicznej – nie może przekraczać 0,0004 przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale;
Udostępnienie dokumentacji do wglądu na miejscu, po uprzednim uzgodnieniu terminu, jest bezpłatne.
W Miejskim Centrum Medycznym "Bałuty" w Łodzi odpłatności za udostępnienie dokumentacji medycznej ustalone zostały na poziomie:
- 16,00 zł za każdą stronę wyciągu lub odpisu,
- 0,55 zł za każdą stronę kopii lub wydruku,
- 3,00 zł za elektroniczny nośnik danych,
- 12,00 zł za wysyłkę pocztą.
PRZECHOWYWANIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ
Dokumentacja medyczna powinna być przechowywana przez okres 20 lat (licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu). Wyjątki dotyczą:
-
dokumentacji medycznej w przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia, która jest przechowywana przez okres 30 lat (licząc od końca roku kalendarzowego, w którym nastąpił zgon);
-
zdjęć rentgenowskich przechowywanych poza dokumentacją medyczną pacjenta, które są przechowywane przez okres 10 lat (licząc od końca roku kalendarzowego, w którym wykonano zdjęcie);
-
skierowań na badania lub zleceń lekarza, które są przechowywane przez okres pięciu lat (licząc od końca roku kalendarzowego, w którym udzielono świadczenia będącego przedmiotem skierowania lub zlecenia);
-
dokumentacji medycznej dotyczącej dzieci do ukończenia drugiego roku życia, która jest przechowywana przez okres 22 lat.
Po upływie określonego powyżej czasu dokumentacja medyczna powinna zostać niszczona w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta, którego dotyczyła.
